Les conditions pour avoir des prestations de la CPAM

Un associé non-gérant de SARL exerçant dans l’entreprise une activité salariée, au titre de laquelle il est titulaire d’un contrat de travail, relève du régime général de sécurité sociale.

Pour le régime général de Sécurité sociale, la rémunération mensuelle sert de base au calcul des cotisations.

En tant que salarié, il sera obligatoirement rattaché au régime général de sécurité sociale et il sera affilié à la CPAM de son lieu de résidence.

REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ

Un associé SARL aura droit au remboursement de ses frais de santé en cas de maladie du seul fait de son activité professionnelle.

En effet, depuis la mise en œuvre de la protection universelle maladie à compter du 1er janvier 2016, les conditions d’ouverture du droit au remboursement des frais de santé sont simplifiées. Les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale. Seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte.

ARRÊT DE TRAVAIL POUR MALADIE (ARRÊT TOTAL)

Sous réserve de remplir certaines conditions, notamment justifier d’une durée de travail minimum ou d’un montant de cotisations minimum, il pourra bénéficier des prestations en espèces des assurances maladie.

ARRÊT DE TRAVAIL POUR MALADIE : CONDITIONS POUR PERCEVOIR DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES

En tant que salarié, il percevra des indemnités journalières sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits, qui varient en fonction de la durée de son arrêt de travail et de sa situation.

I. En cas d’arrêt de travail de moins de 6 mois

Pour avoir droit aux indemnités journalières pendant les 6 premiers mois d’arrêt de travail, il doit justifier :

– soit avoir travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant l’arrêt de travail ;
– soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 10 180,45 € (ce montant correspond à 1 015 fois le SMIC horaire) au cours des 6 mois civils précédant l’arrêt de travail.

II. En cas d’arrêt de travail de plus de 6 mois

Pour avoir droit aux indemnités journalières lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du 6ème mois :

• il devra, à la date de son arrêt de travail, être affilié à l’Assurance Maladie depuis 12 mois ;

et

avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l’arrêt de travail.

ou

• il devra, à la date de son arrêt de travail, être affilié à l’Assurance Maladie depuis 12 mois ;

et

avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 20 360,90 € (ce montant correspond à 2 030 fois le SMIC horaire) au cours des 12 mois civils précédant l’arrêt de travail.

BASE DE CALCUL DU MONTANT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES

L’indemnité journalière qu’il percevra pendant son arrêt de travail est égale à 50 % de son salaire journalier de base. Celui-ci est calculé sur la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois précédant son arrêt de travail.

Par exemple : pour un salaire mensuel brut de 2 000 € perçu pendant les 3 derniers mois précédant l’arrêt de travail, l’indemnité journalière sera de 32,88 € bruts par jour (soit 2 000 x 3 / 91,25 = 65,75, puis 65,75 x 50 % = 32,88).

S’il a au moins trois enfants à charge, son indemnité journalière sera majorée à partir du 31e jour d’arrêt de travail continu. Elle atteint alors 66,66 % du salaire journalier de base.

Par exemple : pour un salaire mensuel brut de 2 000 € perçu pendant les 3 derniers mois précédant l’arrêt de travail, l’indemnité journalière sera de 43,83 € bruts par jour (soit 2 000 x 3 / 91,25 = 65,75, puis 65,75 x 66,66 % = 43,83).

Son salaire est pris en compte dans la limite de 1,8 fois le Smic mensuel, soit 2 738,20 € bruts (sur la base du Smic au 1er janvier 2019).

Le montant maximum de l’indemnité journalière au 1er janvier 2019 est de :
– 45,01 € bruts (cas général) ;
– 60,02 € bruts en cas de majoration pour charge de famille (à partir du 31e jour d’arrêt de travail).

DURÉE MAXIMALE DE VERSEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES POUR UN ASSOCIÉ SARL

La CPAM verse au maximum 360 IJ par période de 3 ans consécutifs (quel que soit le nombre de maladies), sans tenir compte des indemnités versées au titre d’une affection de longue durée (ALD).

S’il souffre d’une ALD, les IJ sont versées pendant 3 ans, sans limitation de nombre. Un nouveau délai de 3 ans est ouvert s’il a retravaillé pendant au moins 1 an. Si, au bout de 3 ans, il est de nouveau en arrêt maladie alors qu’il a travaillé moins d’une année, il peut être indemnisé s’il a reçu moins de 360 IJ sur la période de 3 ans.

MI-TEMPS THÉRAPEUTIQUE

Il peut être autorisé à reprendre son travail à temps partiel pour motif thérapeutique.

Pour cela, avant la reprise du travail, son médecin traitant doit lui prescrire une reprise à temps partiel pour motif thérapeutique. Il devra ensuite adresser cette prescription à la CPAM (volets 1 et 2) et à son employeur (volet 3).

L’employeur donne son accord de principe, sous réserve de l’avis favorable du médecin du travail et dans le respect des préconisations émises.

Pendant son temps partiel pour motif thérapeutique, il percevra son salaire, dont le montant est calculé en fonction de sa durée de travail.

Il peut également bénéficier d’indemnités journalières (IJ) versées par la sécurité sociale. Le médecin conseil de la CPAM donne un avis favorable ou non au paiement d’IJ.
Le montant des IJ est fixé par la CPAM. Ces IJ sont versées au maximum pendant 4 ans.

Découvrez également les nouvelles règles de la CPAM pour la déclaration des accidents de travail ici.